Diabetes Mellitus &
Farmacotherapeutisch Detail
Gedetailleerde farmacodynamiek en farmacokinetiek van antidiabetica. Inclusief werkingsmechanismen van Biguaniden, SU-derivaten, DPP4-remmers, SGLT2-remmers, GLP-1 agonisten en het volledige insulinespectrum. Strikte richtlijnen en verpleegkundige stopregels.
1. Patiënten ZONDER zeer hoog risico op HVZ (geen cardiovasculaire voorgeschiedenis, geen nierschade):
- Stap 1: Leefstijlinterventie (dieet, beweging, gewichtsreductie).
- Stap 2: Metformine (startdosering langzaam opbouwen i.v.m. gastro-intestinale tolerantie).
- Stap 3: Voeg een SU-derivaat (Gliclazide) toe. Alternatieven in deze stap afhankelijk van patiëntprofiel: DPP4-remmer of SGLT2-remmer.
- Stap 4: (Middel)langwerkende insuline (NPH of analoog) of een GLP-1-receptoragonist toevoegen.
2. Patiënten MET een zeer hoog risico op HVZ (blijkend uit voorgeschiedenis van HVZ, hartfalen of chronische nierschade):
- Stap 1: Start direct met een SGLT2-remmer (beproefde cardiovasculaire en renale protectie, bijv. Dapagliflozine of Empagliflozine).
- Stap 2: Bij intolerantie of contra-indicatie (zoals te slechte nierfunctie voor initiatie), overweeg een GLP-1-receptoragonist.
- Stap 3: Voeg Metformine toe indien streefwaarde HbA1c niet wordt bereikt.
Causale Keten: Pathofysiologie & Medicatie
Begrijp het receptor-niveau aangrijpingspunt van de verschillende klassen.
1. De Incretine-As (DPP4 & GLP-1)
2. SGLT2-remmers & Euglykemische Ketoacidose (euDKA)
Biguaniden & SU-derivaten
De fundering van de diabetesbehandeling bij afwezigheid van HVZ-risico.
Verhoogt de insulinegevoeligheid (perifere glucose-opname in spieren) en remt de hepatische gluconeogenese (glucoseproductie in lever) via activering van AMPK. Het zet de alvleesklier niet aan tot extra insulineproductie, waardoor het als monotherapie geen hypoglykemie veroorzaakt. Wordt renaal geklaard zonder biotransformatie in de lever.
Zeer vaak (vooral bij start): maag-darmklachten (diarree, misselijkheid, buikpijn, metaalsmaak). Verminderde vitamine B12-absorptie bij langdurig gebruik. Zeldzaam maar dodelijk: Lactaatacidose (ophoping van melkzuur).
• Ernstige nierinsufficiëntie (eGFR < 30 ml/min/1,73m2). Bij eGFR 30-44 dosis halveren.
• Tijdelijk staken bij: Intraveneus jodiumhoudend contrast (stop 48 uur vooraf of op de dag zelf, herstart na 48u als nierfunctie stabiel is).
• Ziekte: Staken bij dehydratie (braken/diarree), ernstige infecties of weefselhypoxie (hartfalen, shock) i.v.m. het lactaatacidose risico.
Blokkeren de ATP-gevoelige kaliumkanalen (KATP) in de bètacellen van de pancreas. Dit leidt tot depolarisatie, opening van calciumkanalen en continue (glucose-onafhankelijke) exocytose van insuline.
Gliclazide (MGA) is absoluut eerste keus vanwege een lager risico op hypoglykemie en een gunstiger cardiovasculair profiel. Glimepiride en Glibenclamide zijn langwerkend en krachtig, maar geven een zeer hoog risico op langdurige, ernstige hypoglykemieën, met name bij ouderen en verminderde nierfunctie. Tolbutamide is kortwerkend.
• Zorg voor regelmatige koolhydraatinname. Niet eten = Niet innemen!
• Gewichtstoename is een bekende bijwerking (door de anabole werking van insuline).
• Bij ouderen met nierfunctieverlies is de kans op accumulatie van actieve metabolieten reëel, let nauwlettend op hypo-symptomen in de late namiddag/nacht.
Incretine-gebaseerde therapie (DPP4 & GLP-1)
Medicatie die inspeelt op de fysiologische communicatie tussen darm, hersenen en pancreas.
Dipeptidylpeptidase-4 (DPP4) is het enzym dat incretines zoals GLP-1 afbreekt. Door dit enzym te remmen, stijgt de bloedspiegel van endogeen GLP-1 en GIP. Dit zorgt voor insuline-afgifte die strikt afhankelijk is van de aanwezigheid van glucose in het bloed, en tegelijkertijd voor onderdrukking van glucagon.
Geven géén hypoglykemie (tenzij gecombineerd met SU of insuline) en zijn gewichtsneutraal. Worden oraal (tabletten) toegediend. Goed verdragen.
Bovenste luchtweginfecties, hoofdpijn, gewrichtspijn. Zelden: acute pancreatitis. Linagliptine wordt als enige voornamelijk via de feces geklaard en vereist geen dosisaanpassing bij nierfalen.
Synthetische peptiden die de GLP-1 receptor activeren. Ze doen vier dingen:
1. Verhogen insulinesecretie (glucoseafhankelijk).
2. Remmen glucagonsecretie.
3. Vertragen de maagontlediging (zorgt voor vlakkere postprandiale glucosepiek).
4. Centraal effect op de hypothalamus: verminderen eetlust en geven vroege verzadiging.
Gastro-intestinaal (misselijkheid, braken, diarree, obstipatie) komt zeer vaak voor, vooral in de opbouwfase. Zeldzaam: acute pancreatitis, galsteenvorming.
• Toediening is veelal per subcutane injectie (1x per dag of 1x per week, afhankelijk van preparaat). Er is inmiddels ook orale semaglutide (Rybelsus).
• Leg patiënt uit dat misselijkheid verdwijnt na gewenning; adviseer kleine, lichte maaltijden.
• Sterk gewichtsverlagend: wordt ook ingezet bij obesitas zonder DM2.
SGLT2-remmers (Gliflozines)
Paradigma-verschuiving in CVRM: Cardiale en Renale protectie op de voorgrond.
SGLT2-remmers zorgen voor continu glucoseverlies. Als de patiënt te weinig koolhydraten binnenkrijgt of verhoogde behoefte heeft (ziekte), ontstaat een relatief insulinetekort. Het lichaam schakelt over op lipolyse, wat leidt tot stapeling van ketonen.
Het verraderlijke: De bloedsuikerspiegel kan NORMAAL zijn (< 14 mmol/l) doordat glucose nog steeds via de urine verdwijnt, terwijl het bloed levensgevaarlijk verzuurt (pH < 7.3)!
ACTIE: Staak de SGLT2-remmer ALTIJD bij: nuchter blijven voor procedures (2-3 dagen vooraf staken), braken, diarree, uitdroging, koorts, of ernstig beperkte inname.
Remmen Sodium-Glucose Co-Transporter-2 (SGLT2) in de proximale tubulus. Voorkomt tubulaire terugresorptie van glucose en natrium. Wordt tegenwoordig niet alleen voor DM2 voorgeschreven, maar is een standaardbehandeling geworden voor Hartfalen (HFrEF en HFpEF) en Chronische Nierschade (CKD) vanwege sterke protectieve hemodynamische effecten in de glomerulus en het hart, onafhankelijk van de HbA1c daling.
Genitale schimmelinfecties (vulvovaginale candidiasis, balanitis) komen zeer vaak voor vanwege de hoge suikerconcentratie in de urine. Urineweginfecties. Polyurie en volumedeletie (hypotensie/duizeligheid). Risico op euDKA (zie boven).
Het Insuline Spectrum
Kennis van werkingsprofielen is essentieel voor correcte toedieningstijden en hypo-preventie.
Piek: 1-2 uur
Duur: 3-5 uur
Helder. Spuit direct voor de hap.
Piek: 2-4 uur
Duur: 6-8 uur
Helder. Spuit 30 min voor de maaltijd.
Piek: 4-10 uur
Duur: 12-18 uur
Troebel! 20x zwenken voor gebruik.
Piek: Geen (vlak profiel)
Duur: 24 tot 42 uur
Helder. Vast tijdstip, niet mengen.
Vooraf gemengde combinatie van kort/snelwerkend en middellangwerkend (gebonden aan protamine). Bijv. NovoMix 30 bevat 30% insuline aspart en 70% protamine-gebonden insuline aspart. Handig voor patiënten met een vast ritme die minder vaak willen spuiten (vaak 2x daags).
Let op: Omdat ze protamine bevatten, zijn mix-insulines troebel en moeten ze goed gezwenkt worden voor elke toediening.
Lipodystrofie (Spuitplekhypertrofie): Bij herhaaldelijk spuiten op dezelfde plek ontstaat littekenweefsel en vetophoping. Insuline die in deze 'bulten' wordt gespoten, wordt zeer onvoorspelbaar opgenomen. Dit leidt tot onverklaarbare hyperglykemieën, gevolgd door plotse vertraagde hypoglykemieën. Altijd plekken roteren en palperen!
Hypoglykemie & Glucagon
Ernstige complicatie bij SU-derivaten en insuline.
Lichaamseigen hormoon. Stimuleert onmiddellijke hepatische glycogenolyse (afbraak glycogeen tot glucose). Indicatie: Ernstige hypoglykemie met bewustzijnsverlies (waarbij orale inname onmogelijk/onveilig is).
Toediening: 1 mg i.m./s.c. injectie, of 3 mg nasaal (Baqsimi neuspoeder werkt ook als patiënt bewusteloos is en niet inademt!).
Klinische Samenvatting
| Klasse | Voorbeelden | Werkingsmechanisme | Hypo Risico | Gewicht | Kritieke Verpleegkundige Punten |
|---|---|---|---|---|---|
| Biguaniden | Metformine | ↓ Lever glucoseproductie, ↑ Insulinegevoeligheid | Nee | Neutraal / ↓ | Staken bij dehydratie en contrastvloeistof (Lactaatacidose). Met eten innemen. |
| SU-derivaten | Gliclazide, Glimepiride | ↑ Insulineafgifte pancreas (K-ATP blokkade) | JA (Hoog) | ↑ Toename | Let op langdurige hypo's, vooral bij nierfunctieverlies en overslaan maaltijd. |
| DPP4-remmers | Sitagliptine, Linagliptine | Remt afbraak GLP-1 → glucose-afhankelijke insulineafgifte | Nee | Neutraal | Mild profiel. Pancreatitis risico. |
| GLP-1 agonisten | Semaglutide, Liraglutide | Activeert GLP-1 receptor → ↑ insuline, ↓ maagontlediging, ↓ eetlust | Nee | ↓↓ Afname | Subcutaan (vaak). Misselijkheid bij start. Sterk bij obesitas. |
| SGLT2-remmers | Dapagliflozine, Empagliflozine | Remt reabsorptie glucose nier (massale glucosurie) | Nee | ↓ Afname | Ketoacidose gevaar (euDKA). Direct staken bij ziekte/vasten. Mycosen. |
| Insuline | Lantus, NovoRapid, Insulatard | Directe activatie insulinereceptor celmembraan | JA (Hoog) | ↑ Toename | Zwenken bij troebele insuline. Roteer spuitplekken. Timing t.o.v. maaltijd is essentieel. |