Antistolling &
Tromboseprofylaxe
Alles over arteriële versus veneuze antistolling: van Ascal en Plavix tot de nieuwste DOAC's, traditionele coumarines (INR) en laagmoleculair heparines. Inclusief alarmsymptomen van bloedingen en acute antidota.
1. Arteriële stolling ('witte trombus'): Ontstaat in slagaders bij hoge stroomsnelheid (atherosclerose, plaque-ruptuur → CVA, TIA, myocardinfarct). Bestaat vooral uit bloedplaatjes (trombocyten). Behandeling: Trombocytenaggregatieremmers (Ascal, Clopidogrel).
2. Veneuze stolling & Atriumfibrilleren ('rode trombus'): Ontstaat bij lage stroomsnelheid of stase (DVT, longembolie, stilstaand bloed in hartoor bij AF). Bestaat uit een fibrinenetwerk met rode bloedcellen. Behandeling: Anticoagulantia (DOAC's, VKA's, heparines).
Causale Keten: Stolling & Bloedingsrisico
Begrijp hoe anticoagulantia ingrijpen in de stollingscascade en hoe je bloedingsrisico's tijdig signaleert.
1. Vitamine K-Antagonisten (Acenocoumarol / Fenprocoumon)
2. Directe Orale Anticoagulantia (DOAC's: Apixaban / Rivaroxaban)
Trombocytenaggregatieremmers
Voorkomen dat bloedplaatjes samenklonteren op beschadigde atheromateuze vaatwanden.
Acetyleert en remt onomkeerbaar (irreversibel) het enzym cyclo-oxygenase-1 (COX-1) in bloedplaatjes. Hierdoor stopt de synthese van tromboxaan A2 (TXA2), een krachtige activator van plaatjesaggregatie. Aangezien bloedplaatjes geen celkern hebben, duurt het effect de gehele levensduur van de bloedplaatjes (7-10 dagen)!
Indicatie: secundaire preventie na TIA, CVA, myocardinfarct, stabiele angina pectoris en na dotter/stent.
Gastro-intestinale erosies, maagulcers, maagbloedingen, microbloedingen, verlengde bloedingstijd, blauwe plekken.
Oraal (lage dosis: 80-100 mg 1× daags). Carbasalaatcalcium (Ascal) is een calciumpoeder dat in water wordt opgelost en sneller dispergeert.
Prodrug die in de lever door CYP-enzymen (o.a. CYP2C19) wordt omgezet in een actieve metaboliet. Deze remt irreversibel de P2Y12-adenosinedifosfaat (ADP) receptor op het oppervlak van de trombocyt. Indicaties: preventie na coronair stentplaatsing (vaak als DAPT: Dual Antiplatelet Therapy i.c.m. Ascal gedurende 6-12 mnd), perifeer arterieel vaatlijden (claudicatio), en alternatief bij Ascal-allergie.
Tablet 75 mg 1× daags. Let op interactie met omeprazol (remt CYP2C19 en kan de werking van clopidogrel verminderen; pantoprazol heeft hier de voorkeur). Minimaal 5-7 dagen vóór electieve operaties staken in overleg met arts.
DOAC's (Directe Orale Anticoagulantia)
Moderne bloedverdunners die gericht één stollingsfactor remmen. Vaste dosering zonder INR-prikken.
1. Strikte therapietrouw: Omdat DOAC's een relatief korte halfwaardetijd hebben (ongeveer 8-14 uur), verdwijnt de antistolling snel bij het overslaan van een dosis. De patiënt is dan direct onbeschermd tegen een herseninfarct!
2. Nierfunctiecontrole: DOAC's worden deels tot grotendeels renaal geklaard (vooral dabigatran 80%). Bij acute nierinsufficiëntie (dehydratie, infectie) stapelt het medicijn direct op, met levensbedreigende bloedingen tot gevolg! Minimaal jaarlijks en bij ziekte eGFR controleren.
Directe, competitieve en reversibele remmer van vrij en stolselgebonden trombine (Factor IIa). Voorkomt dat fibrinogeen wordt omgezet in fibrine. Indicaties: non-valvulair atriumfibrilleren ter preventie van CVA, behandeling van DVT en longembolie.
Veroorzaakt frequent maagklachten (dyspepsie) door de wijnsteenzuurbasis in de capsule. Capsules NOOIT openmaken of fijnmaken (verhoogt biologische beschikbaarheid met 75%, bloedingsgevaar!). Bewaren in originele doordrukstrip (zeer vochtgevoelig).
Specifiek antidotum: Idarucizumab (Praxbind).
Directe, selectieve remmer van Factor Xa. Voorkomt dat protrombine wordt geactiveerd. Indicatie: CVA-preventie bij AF, DVT/longembolie.
Standaarddosis: 2× daags 5 mg. Dosisreductie naar 2× 2.5 mg indien de patiënt voldoet aan minimaal 2 van de 3 criteria: leeftijd ≥ 80 jaar, lichaamsgewicht ≤ 60 kg, serumcreatinine ≥ 133 µmol/l.
Minst afhankelijk van de nierfunctie onder de DOAC's (27% renale klaring). Zeer gunstig maag-darm bloedingsprofiel. Antidotum: Andexanet alfa (Ondexxya).
Directe Factor Xa-remmer. Groot voordeel: 1× daags doseren (meestal 20 mg bij AF).
Cruciaal innamevoorschrift: De tabletten van 15 mg en 20 mg MOETEN altijd tijdens een maaltijd worden ingenomen! Voedsel is noodzakelijk voor een volledige en betrouwbare absorptie in het maag-darmkanaal.
Vitamine K-Antagonisten (VKA's)
Acenocoumarol en Fenprocoumon: dosering strikt gestuurd op geleide van de INR door de Trombosedienst.
Remt de synthese van de vier vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren in de lever: Factor II (protrombine), VII, IX en X, evenals proteïne C en S. Heeft een relatief korte halfwaardetijd (8-11 uur). Als de dosering wordt aangepast, reageert de INR binnen 24-48 uur.
• Laag-intensieve groep (AF, DVT, longembolie): INR 2.0 – 3.0.
• Hoog-intensieve groep (mechanische kunsthartkleppen): INR 2.5 – 3.5.
Zelfde werkingsmechanisme als acenocoumarol, maar met een extreem lange halfwaardetijd van circa 140-160 uur (bijna een week!). Voordeel: zeer stabiele INR-spiegels met minder schommelingen. Nadeel: bij overdosering of bloeding duurt het dagen voordat het effect uitdooft; snelle correctie met vitamine K of stollingsfactoren is noodzakelijk.
Heparines & Laagmoleculair Heparine (LMWH)
Direct werkende subcutane en intraveneuze antistolling voor klinische profylaxe en acute trombosebehandeling.
Versterkt de werking van het lichaamseigen antitrombine III en remt selectief geactiveerd Factor Xa (met minder effect op trombine). Indicaties: tromboseprofylaxe bij bedlegerigheid of na orthopedische chirurgie (1× daags lage dosis), en therapeutisch bij acute DVT, longembolie of acuut coronair syndroom (2× daags gewichtsafhankelijke dosis).
Kant-en-klare spuit met luchtbelletje: het luchtbelletje NIET verwijderen vóór injectie! Het luchtbelletje zorgt ervoor dat de volledige medicatiedosis uit de naald wordt gedrukt en sluit het injectiekanaal af (vermindert hematomen). Loodrecht injecteren in het subcutane vetweefsel van de buik (minstens 5 cm van de navel). Na injectie niet wrijven!
Groot molecuul, remt zowel Factor Xa als trombine (IIa) gelijkmatig via antitrombine. Wordt per continu intraveneus infuus toegediend bij acute ingrepen, dialyse of ernstig nierfalen (heeft géén renale klaring). Werkingsduur is zeer kort (halfwaardetijd 1-2 uur).
Monitoring: Strikte sturing op geleide van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT): streefwaarde 1.5 tot 2.5× de uitgangswaarde.
Antidota & Couperen van Antistolling
Welk specifiek tegenmiddel zet je in bij levensbedreigende bloedingen of acute noodoperaties?
Voor: Vitamine K-antagonisten (Acenocoumarol & Fenprocoumon).
• Vitamine K (oraal of IV): Stimuleert de lever om nieuwe stollingsfactoren aan te maken. Werkt pas na 6 tot 24 uur!
• Cofact / Beriplex (Vierstollingsfactorenconcentraat, PPSB): Bevat direct geconcentreerde factoren II, VII, IX en X. Werkt binnen enkele minuten bij acute ernstige hersenbloeding of trauma!
Voor: Ongefractioneerde heparine (en deels LMWH).
Sterk basisch eiwit dat bindt aan het sterk zure heparine en een inactief zoutcomplex vormt. Neutraliseert IV heparine onmiddellijk (1 mg protamine neutraliseert 100 IE heparine). Neutraliseert LMWH voor circa 50-60%.
Voor: Dabigatran (Pradaxa).
Gehumaniseerd monoklonaal antilichaamfragment (Fab). Bindt met een 350× hogere affiniteit aan dabigatran dan trombine. Neutraliseert het antistollingseffect binnen enkele minuten volledig.
Voor: Factor Xa-remmers (Apixaban & Rivaroxaban).
Recombinant gemodificeerd humaan Factor Xa-eiwit dat fungeert als 'lokaas' (decoy receptor). Vangt vrije factor Xa-remmers in het bloed weg waardoor lichaamseigen Factor Xa weer actief kan stollen.
Samenvattende Medicatietabel Antistolling
De 9 antistollingsmiddelen systematisch vergeleken voor het examen.
| Geneesmiddel | Groep | Aangrijpingspunt | Indicatie | Monitoring | Antidotum | Verpleegkundig Punt |
|---|---|---|---|---|---|---|
| AcetylsalicylzuurAscal (80-100 mg) | Trombocytenremmer | Irreversibele COX-1 remming in bloedplaatjes (TXA2 ↓) | Arteriële preventie: CVA, TIA, myocardinfarct | Geen routine bloedtest | Trombocytentransfusie | Werkt 7-10 dagen (levensduur plaatje). Maagklachten! |
| ClopidogrelPlavix (75 mg) | Trombocytenremmer | Irreversibele P2Y12-receptorremming | Na coronairstent (DAPT), CVA, vaatlijden | Geen routine bloedtest | Trombocytentransfusie | Interactie met omeprazol vermijden (kies pantoprazol). |
| DabigatranPradaxa | DOAC | Directe trombineremmer (Factor IIa) | AF, DVT, longembolie | eGFR (80% renaal!) | Idarucizumab (Praxbind) | Capsule NIET openmaken. In originele doordrukstrip bewaren. |
| ApixabanEliquis | DOAC | Directe Factor Xa-remmer | AF, DVT, longembolie | eGFR, gewicht, leeftijd | Andexanet alfa | 2× daags innemen. Strikte therapietrouw (korte T1/2). |
| RivaroxabanXarelto | DOAC | Directe Factor Xa-remmer | AF, DVT, longembolie | eGFR | Andexanet alfa | 15 en 20 mg ALTIJD met voedsel innemen voor opname! |
| Acenocoumarol | VKA (Coumarine) | Remt vit K-afhankelijke factoren (II, VII, IX, X) | AF, DVT, kunstkleppen | INR (streef 2.0-3.0 of 2.5-3.5) | Vitamine K / Cofact (PPSB) | 1× daags om 18:00 uur. Volg doseerkaart Trombosedienst. |
| FenprocoumonMarcoumar | VKA (Coumarine) | Zelfde werking als acenocoumarol | Langdurige antistolling | INR | Vitamine K / Cofact (PPSB) | Extreem lange halfwaardetijd (140 uur!). Heel stabiel. |
| Heparine (UFH) | Parenteraal | Activeert antitrombine → remt IIa en Xa | Acuut infarct, dialyse, chirurgie | aPTT (1.5-2.5×) | Protaminesulfaat | Continu IV. Monitor trombocyten op HIT (daling plaatjes)! |
| NadroparineFraxiparine (LMWH) | LMWH | Selectieve remming Factor Xa via antitrombine | Trombosepreventie & behandeling | Geen routine (anti-Xa) | Protamine (deels) | Subcutaan: luchtbel NIET uitspuiten! Niet nawrijven. |
Wat zie je? → Wat doe je?
Herken complicaties van antistolling op de afdeling.
Mevrouw Bos (71) gebruikt Rivaroxaban voor atriumfibrilleren. Ze voelt zich duizelig en heeft zojuist gitzwarte, kleverige ontlasting met een weeïge geur geproduceerd.
- Herken direct melaena: dit wijst op een ernstige actieve bloeding in de hoge tractus digestivus (maag/duodenum)!
- Meet onmiddellijk bloeddruk en pols (alert op hypotensie en tachycardie: beginnende verbloedingsshock).
- Houd de rivaroxaban per direct in, waarschuw met spoed de arts en zet een ruim infuus voor vocht en eventuele endoscopie.
Bij meneer Jansen (acenocoumarol) komt een INR-uitslag binnen van 7.5 (streefwaarde 2.0-3.0). De patiënt voelt zich goed en heeft geen zichtbare bloedingen.
- Controleer de patiënt grondig op hematomen, petechiën, bloedend tandvlees of hematurie.
- Geef GEEN acenocoumarol vanavond!
- Overleg met de Trombosedienst of arts: conform richtlijn 1-2 giften acenocoumarol overslaan en eventueel een lage dosis vitamine K (1-2 mg oraal) toedienen om de INR veilig te laten dalen.
Een leerling-verpleegkundige maakt zich klaar om Fraxiparine subcutaan toe te dienen en wil vóór het prikken de luchtbel uit de spuit tikken en wegspuiten.
- Grijp in: het luchtbelletje moet NIET worden weggespoten!
- Leg uit dat de luchtbel fabrieksmatig is aangebracht om de volledige dosis toe te dienen en de injectieplaats in de huid af te sluiten, wat grote onderhuidse bloeduitstortingen voorkomt.
Test je kennis: Antistolling
5 representatieve meerkeuzevragen voor de verpleegkundige medicatietoets.