Psychofarmaca &
Centraal Zenuwstelsel
Diepgaande farmacologie van antidepressiva (SSRI/TCA), antipsychotica (EPS vs metabool syndroom), benzodiazepines, hypnotica, ADHD-stimulantia en lithium. Inclusief 12-uurs dalspiegels, delierprotocollen en valpreventie.
1. Latentietijd antidepressiva: Werking treedt pas op na 2 tot 6 weken! In de eerste 1-2 weken kunnen agitatie en suïcidale gedachten paradoxaal toenemen.
2. Antipsychotica: Klassiek (haloperidol) geeft vooral neurologische bijwerkingen (EPS, dystonie, parkinsonisme); atypisch (olanzapine, quetiapine) geeft vooral ernstige metabole ontregeling (overgewicht, diabetes, lipiden).
3. Benzodiazepines: Maximaal 2-4 weken voorschrijven wegens snelle gewenning, verslaving en hoog valrisico bij kwetsbare ouderen.
Causale Keten: Dopamine- en GABA-regulatie
Begrijp hoe receptoren in de hersenen verantwoordelijk zijn voor zowel de werking als de ernstige bijwerkingen.
1. Dopamine D2-Blokkade (Klassieke Antipsychotica: Haloperidol)
2. Lithiumbalans & Nieruitscheiding
Antidepressiva (SSRI's & TCA's)
Heropnameremmers van serotonine en noradrenaline voor depressie, angst- en dwangstoornissen.
Remt selectief de serotoninetransporter (SERT) in de synapsspleet. Eerste keus bij depressieve stoornissen en angst- en paniekstoornissen.
Misselijkheid, agitatie in de eerste weken, seksuele functiestoornissen (verminderd libido, anorgasmie), verhoogd bloedingsrisico (remt serotonineopname in bloedplaatjes).
Kritiek toetspunt: Veroorzaakt dosisafhankelijke QT-verlenging! Maximale dosering is 40 mg/dag, maar bij ouderen (> 65 jaar) maximaal 20 mg/dag!
• Fluoxetine (Prozac): Zeer lange halfwaardetijd (actieve metaboliet norfluoxetine tot 7-14 dagen!). Geeft hierdoor nauwelijks onttrekkingsverschijnselen bij een vergeten tablet.
• Paroxetine (Seroxat): Korte halfwaardetijd (± 24 uur). Heeft van alle SSRI's de heftigste onttrekkingsverschijnselen (duizeligheid, 'stroomstootjes' in het hoofd, misselijkheid) bij abrupt staken. Altijd zeer langzaam uitsluipen!
Klassiek TCA. Remt heropname van serotonine en noradrenaline, maar blokkeert ook muscarine-, histamine- en alfa-1-receptoren.
Tegenwoordig in lage dosering (10-50 mg 's avonds) veel vaker gebruikt voor neuropathische zenuwpijn, migraineprofylaxe en spanningshoofdpijn dan voor depressie.
Droge mond, obstipatie, wazig zien, urineretentie, tachycardie, sufheid, orthostatische hypotensie. Levensgevaarlijk bij overdosering (cardiotoxisch: ventrikelaritmieën!).
Antipsychotica (Klassiek vs Atypisch)
Dopamine D2-blokkers voor wanen, hallucinaties, agitatie en delier bij ziekenhuisopnames.
Krachtige, zuivere dopamine D2-receptorantagonist. Eerste keus bij acute psychose, ernstige agitatie en het ziekenhuisdelier bij somatisch zieke patiënten.
• Acute dystonie: Pijnlijke spierkrampen van nek (torticollis), tong, kaak of opwaartse blikfixatie (oculogyre crisis). Treedt vaak op binnen 24-48 uur na de eerste gift. Behandeling: direct Akineton (biperideen) 5 mg IM of langzaam IV!
• Parkinsonisme: Maskergelaat, schuifelende gang, rigiditeit, rusttremor.
• Akathisie: Onbedwingbare motorische onrust in de benen, niet stil kunnen zitten.
• Maligne Neurolepticasyndroom (MNS): Zeldzaam maar dodelijk: loodpijprigiditeit, hyperthermie (> 40°C), verwardheid, autonome ontregeling en torenhoog creatininekinase (CK)! Direct staken en IC-opname.
Oraal (druppels, tabletten), intramusculair (bij acute nood), en intraveneus (alleen onder continue ECG-monitoring wegens gevaar voor torsades de pointes door QT-verlenging!).
Blokkeren D2-receptoren én 5-HT2A-serotoninereceptoren. Hierdoor geven ze significant minder extrapiramidale bijwerkingen (EPS) dan haloperidol. Geïndiceerd bij schizofrenie, bipolaire manie en resistente depressie.
Atypische antipsychotica (met name olanzapine) veroorzaken forse eetlusttoename en gewichtstoename (vaak 10-20 kg), dyslipidemie en insulineresistentie/diabetes mellitus type 2. Verpleegkundig beleid: periodiek monitoren van gewicht, buikomvang, nuchter glucose en lipidenspectrum!
Heeft een sterke H1-antihistaminerge werking → sterk sederend. Wordt in lage doses vaak off-label ingezet als slaapmiddel of bij angst/onrust.
Benzodiazepines & Z-Drugs
GABA-A receptoragonisten voor acute angst, spierontspanning, insulten en slapeloosheid.
Valrisico: Benzodiazepines veroorzaken spierverslapping (ataxie) en sufheid. Bij ouderen verdubbelt het gebruik van slaapmiddelen het risico op nachtelijke valincidenten met heupfracturen!
Kort vs Langwerkend: Diazepam heeft een halfwaardetijd tot wel 100 uur (met actieve metabolieten) en stapelt enorm. Oxazepam heeft een korte werkingsduur (4-15 uur), géén actieve metabolieten en wordt direct geglucuronideerd: hét voorkeursmiddel bij ouderen en patiënten met leverfunctiestoornissen!
Antidotum: Flumazenil (Anexate) IV heft de werking van benzodiazepines en Z-drugs onmiddellijk op bij overdosering.
Angst, spierspasmen, alcoholonttrekkingsdelier en status epilepticus.
Toediening: oraal, rectiole (Stesolid rectaal bij acute epileptische insulten thuis), of intraveneus (langzaam spuiten; risico op apneu!).
• Oxazepam (Seresta): Veiligste benzodiazepine bij kwetsbare patiënten en levercirrose. Werkt langzaam in (piek na 2-3 uur), werkingsduur 6-8 uur.
• Lorazepam (Temesta): Krachtig anxiolytisch en sederend. Werkt snel, ook sublinguaal beschikbaar bij acute paniekaanvallen of agitatie.
• Temazepam: Klassieke inslaper (werkingsduur 6-8 uur). 30 minuten vóór het slapengaan innemen.
• Zolpidem & Zopiclon (Z-drugs): Binden selectief aan de α1-subunit van de GABA-A receptor. Snelle inslapers (werken binnen 15-20 minuten!).
Bijzondere bijwerking Z-drugs: Parasomnia's (complexe slaapgedragingen zoals slaapwandelen, nachtelijk eten of autorijden in verwarde toestand zonder herinnering). Zopiclon geeft een vieze, bittere metaalsmaak.
Lithium, Valproïnezuur & Methylfenidaat
Stemmingsstabilisatie bij bipolaire manie en centrale stimulatie bij ADHD.
Eenvoudig alkalimetaalion (Li⁺). De hoeksteen van de behandeling en recidiefpreventie van bipolaire stoornis (manie en depressie). Heeft tevens een bewezen specifiek anti-suïcidaal effect.
• Therapeutisch venster: Onderhoud: 0.6 – 0.8 mmol/l (bij acute manie tot 1.0 mmol/l). Toxisch vanaf > 1.2 mmol/l; levensgevaarlijk > 2.0 mmol/l!
• 12-uurs dalspiegel: Bloedprikken moet exact 12 uur na de laatste avondinname plaatsvinden!
• TOXISCHE INTERACTIES: NSAID's (ibuprofen, diclofenac), ACE-remmers/ARB's en diuretica (vooral thiaziden) verminderen de renale lithiumklaring en doen de spiegel razendsnel stijgen tot toxische waarden!
• Intoxicatieverschijnselen: Grove tremor (handen), ataxie (onvaste gang), dysartrie (onduidelijke spraak), braken, diarree, spiertrekkingen, sufheid, convulsies en coma.
Verhoogt de GABA-concentratie in het brein. Eerste keus bij generaliseerde epilepsie en manische episoden bij bipolaire stoornis.
ABSOLUUT CONTRA-INDICATIE: ZWANGERSCHAP! Zeer hoog risico op ernstige neuralebuisdefecten (spina bifida / open ruggetje) en ernstige cognitieve ontwikkelingsstoornissen bij het kind. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd moeten strikte anticonceptie gebruiken (zwangerschapspreventieprogramma).
Blokkeert de heropnametransporters van dopamine en noradrenaline in de prefrontale cortex. Verhoogt de concentratie, aandacht en vermindert hyperactiviteit en impulsiviteit bij ADHD (vanaf 6 jaar en volwassenen) en narcolepsie.
Slapeloosheid (insomnie: daarom laatste gift niet te laat op de middag/avond nemen!), verminderde eetlust en gewichtsverlies, tachycardie, bloeddrukstijging, nervositeit, 'rebound' onrust bij uitwerken.
Controleer periodiek: Bloeddruk, polsfrequentie en bij kinderen lengtegroei en gewichtscurves. Valt onder lijst I van de Opiumwet.
Samenvattende Medicatietabel Psychofarmaca
Alle 17 CZS-geneesmiddelen overzichtelijk samengevat.
| Geneesmiddel | Klasse | Werkingsmechanisme | Indicatie | Belangrijkste Bijwerkingen | Verpleegkundig Punt |
|---|---|---|---|---|---|
| CitalopramCipramil | SSRI | Remt selectief serotonineheropname | Depressie, angst | Misselijkheid, seksuele disfunctie, QT-verlenging | Max 20 mg bij 65+. Werking na 2-6 wkn. Alert op suïcidaliteit bij start! |
| FluoxetineProzac | SSRI | Serotonineheropnameremmer | Depressie, boulimia | Agitatie, slapeloosheid, gewichtsverlies | Lange halfwaardetijd (weken!). Weinig onttrekkingsklachten. |
| ParoxetineSeroxat | SSRI | Serotonineheropnameremmer | Depressie, paniek, PTSS | Sedatie, obstipatie, seksuele stoornissen | Korte halfwaardetijd: ernstige onttrekking bij plots stoppen! |
| Amitriptyline | TCA | Remt serotonine/noradrenaline + anticholinerg | Zenuwpijn, migraine, depressie | Droge mond, obstipatie, urineretentie, sufheid | Lage dosis 's avonds bij neuropathische pijn. Cardiotoxisch bij overdosering. |
| HaloperidolHaldol | Klassiek antipsychoticum | Krachtige dopamine D2-antagonist | Delier, acute agitatie, psychose | Extrapiramidale symptomen (EPS), dystonie | Bij acute dystonie (spasmen): direct Akineton geven! ECG bij IV. |
| OlanzapineZyprexa | Atypisch antipsychoticum | D2- en 5-HT2A-receptorantagonist | Schizofrenie, manie | Gewichtstoename, metabool syndroom, sedatie | Weinig EPS, maar fors risico op diabetes en obesitas! Gewicht/glucose check. |
| QuetiapineSeroquel | Atypisch antipsychoticum | D2/5HT2A + sterke H1-blokkade | Bipolair, psychose, angst/slaap | Slaperigheid, hypotensie, gewichtstoename | Weinig spierstijfheid. Sterk sederend, valrisico. |
| DiazepamValium | Benzodiazepine | Versterkt GABA-A (remt CZS) | Epilepsie (status), angst, spasmen | Sufheid, ataxie, stapeling (langwerkend) | Stesolid rectiole bij insulten. Niet abrupt stoppen. |
| OxazepamSeresta | Benzodiazepine | GABA-A versterking, kort/middellang | Angst, alcoholontwenning, onrust | Sufheid, spierzwakte, afhankelijkheid | Voorkeur bij ouderen & leverproblemen (geen actieve metabolieten). |
| LorazepamTemesta | Benzodiazepine | GABA-A versterking, potent | Acute paniek, premedicatie, agitatie | Sterke sedatie, amnesie | Ook sublinguaal en injectie. Zeer effectief bij acute onrust. |
| TemazepamNormison | Hypnoticum (benzo) | GABA-A agonist (werkingsduur 6-8u) | Kortdurend bij slapeloosheid | Sufheid overdag ('hangover'), valrisico | 30 min voor slapen innemen. Max 2-4 weken gebruiken! |
| NitrazepamMogadon | Hypnoticum (benzo) | Langwerkend benzo-slaapmiddel | Doorslaapstoornissen | Stapeling, ernstige sufheid overdag | Gecontra-indiceerd bij ouderen wegens hoog val- en fractuurrisico! |
| ZolpidemStilnoct | Z-drug hypnoticum | Selectief op α1-subunit van GABA-A | Inslaapstoornissen | Slaapwandelen, nachtelijke hallucinaties | Werkt binnen 15-30 min. Innemen in bed. Max 2 weken. |
| ZopiclonImovane | Z-drug hypnoticum | GABA-A receptoragonist | Slapeloosheid | Bittere metaalsmaak, sufheid | Werkt 6-8 uur. Kans op complexe slaapgedragingen. |
| LithiumCamcolit | Stemmingsstabilisator | Beïnvloedt second messengers & ionenbalans | Bipolaire stoornis (profylaxe/manie) | Tremor, polyurie/dorst, schildklierafwijking | 12-uurs dalspiegel (0.6-0.8). NSAID's & diuretica verboden (intoxicatie)! |
| ValproïnezuurDepakine | Stemmingsstabilisator | GABA-verhoging, remt Na⁺-kanalen | Bipolaire manie, epilepsie | Gewichtstoename, tremor, leverenzymstijging | STRIKT VERBODEN bij ZWANGERSCHAP (spina bifida/teratogeen). |
| MethylfenidaatRitalin/Concerta | Psychostimulans | Remt heropname dopamine en noradrenaline | ADHD, narcolepsie | Slapeloosheid, verminderde eetlust, tachycardie | Opiumwet. Niet 's avonds innemen. Monitor RR, pols en gewicht. |
Wat zie je? → Wat doe je?
Klinische situaties rondom psychofarmaca op de verpleegafdeling.
Een jonge man (24) heeft op de SEH 5 mg Haloperidol IM gekregen wegens acute psychotische agitatie. Twee uur later staat zijn hoofd krampachtig scheef gedraaid naar links (torticollis) en draaien zijn ogen dwangmatig omhoog.
- Herken direct een acute dystonie (oculogyre crisis / torticollis) door acute dopamineblokkade! Dit is extreem beangstigend en pijnlijk voor de patiënt.
- Waarschuw de arts voor toediening van een anticholinergicum: Akineton (biperideen) 5 mg IM of langzaam IV.
- De kramp ontspant binnen enkele minuten na injectie. Blijf rustig bij de patiënt.
Mevrouw Bakker (54) gebruikt Lithium voor een bipolaire stoornis. Ze heeft sinds 2 dagen buikgriep met diarree en braken, en heeft op eigen houtje ibuprofen geslikt tegen spierpijn. Ze praat met dubbele tong en haar handen trillen hevig.
- Acute levensbedreigende lithiumintoxicatie!
- Oorzaak: dehydratie door diarree/braken + remming van de lithiumklaring door het NSAID (ibuprofen).
- Houd de lithium per direct in!
- Laat met spoed een serumlithiumspiegel, nierfunctie en elektrolyten prikken. Start ruime IV hydratatie met NaCl 0.9% om de natrium- en lithiumuitscheiding te bevorderen.
Meneer Veldman (81) heeft 's avonds Nitrazepam 5 mg gekregen om te slapen. Rond 02:30 uur tref je hem verward en wankelend op de gang aan op zoek naar zijn overleden echtgenote.
- Langwerkende benzodiazepines veroorzaken bij ouderen vaak paradoxale reacties, desoriëntatie en een extreem hoog valrisico.
- Begeleid meneer rustig terug naar bed en zorg voor een lage bedstand met valmat.
- Rapporteer dit aan de arts: nitrazepam staken; indien echt slaapmedicatie nodig is, kiezen voor een kortwerkend middel zonder actieve metabolieten (zoals een lage dosis oxazepam).
Test je kennis: Psychofarmaca
5 representatieve meerkeuzevragen voor de verpleegkundige medicatietoets.